Vorerkrankung nicht angegeben: Strafverfahren wegen Versicherungsbetrugs bei Berufsunfähigkeits- und Krankenversicherung

Der Ablauf ist in dieser Fallgruppe fast immer derselbe, und er beginnt mit einem Leistungsantrag. Jemand ist berufsunfähig geworden, braucht Krankentagegeld oder eine Pflegeleistung, oder Angehörige machen eine Todesfallleistung geltend. Der Versicherer prüft nicht nur den Leistungsfall, sondern die gesamte Vorgeschichte: Er fordert die Unterlagen aller behandelnden Ärzte an und lässt sich einen Auszug der Krankenkasse über die abgerechneten Behandlungen übermitteln.

Dabei findet er eine Behandlung aus der Zeit vor Vertragsschluss, die im Antrag nicht steht. Es folgen Rücktritt oder Anfechtung, die Rückforderung aller bereits gezahlten Leistungen – und eine Strafanzeige. Der Vertragsschluss liegt in diesen Verfahren häufig zehn, zwölf oder fünfzehn Jahre zurück.

Drei Sätze gehören deshalb an den Anfang jeder Verteidigung, und alle drei werden in Einleitungsverfügungen übersprungen.

Erstens: Anzugeben war nur, was gefragt war. Die vorvertragliche Anzeigepflicht besteht nach § 19 Abs. 1 VVG allein für die Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Eine allgemeine Pflicht, von sich aus alles Gesundheitsrelevante zu offenbaren, gibt es nicht. Wer eine Behandlung nicht erwähnt hat, nach der nicht gefragt war, hat nicht getäuscht.

Zweitens: Der Vermittler ist Auge und Ohr des Versicherers. Was dem Vermittler im Antragsgespräch mitgeteilt wurde, gilt als dem Versicherer mitgeteilt – auch dann, wenn der Vermittler es nicht in den Antrag eingetragen hat. Dies ist in dieser Fallgruppe der häufigste und am seltensten vorgetragene Entlastungspunkt.

Drittens: Die Verjährung ist der erste Prüfschritt, nicht der letzte. Eine Täuschung bei Vertragsschluss ist eine Tat, die mit dem Vertragsschluss begangen wurde. Liegt dieser lange zurück, ist zu klären, ob und wann Verjährung eingetreten ist – und ob spätere Leistungsanträge eigene, selbständige Taten darstellen. Das muss vor jeder Erklärung geklärt werden, weil eine unbedachte Äußerung sonst eine Tat in das Verfahren hineinträgt, die bereits erledigt war.

Wie diese Verfahren entstehen

Der häufigste Auslöser ist der Leistungsfall selbst. Mit dem Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente, Krankentagegeld oder eine Pflegeleistung beginnt eine vollständige Prüfung der Vorgeschichte. Grundlage ist die Erklärung zur Befreiung von der Schweigepflicht, die im Versicherungsantrag oder im Leistungsantrag unterschrieben wurde – sie öffnet dem Versicherer den Zugang zu Hausärzten, Fachärzten, Kliniken und Therapeuten.

Der zweite Weg ist der Abgleich mit Abrechnungsdaten. Die Krankenkasse kann Auskunft über abgerechnete Behandlungen und verordnete Arzneimittel erteilen. Daraus ergibt sich ein Behandlungsverlauf, den der Betroffene selbst oft nicht mehr kennt – einschließlich Diagnosen, die ihm nie mitgeteilt wurden.

Der dritte Weg führt über Ermittlungen gegen einen Vermittler. Werden dort Unterlagen gesichert, werden alle vermittelten Verträge ausgewertet, und jeder Kunde erscheint als Beschuldigter – auch der, der im Antragsgespräch alles offengelegt hat. Daneben steht die Bestandsprüfung ohne Leistungsfall, etwa bei einer Erhöhung der Versicherungssumme oder einer Nachmeldung.

Und der vierte Weg ist der, den Betroffene selbst eröffnen: Sie klagen auf die verweigerte Leistung. Der Deckungsprozess erzeugt Erklärungen unter Wahrheitspflicht, Parteianhörungen und Sachverständigengutachten – und er läuft schneller als das Strafverfahren.

Der rechtliche Rahmen

Strafrechtlich geht es um einen Eingehungsbetrug – und damit um einen anderen Schaden, als die Akte annimmt. Getäuscht worden sein soll der Versicherer bei Vertragsschluss. Der Vermögensschaden besteht dann nicht in den später gezahlten Leistungen, sondern in dem Missverhältnis zwischen der vereinbarten Prämie und dem tatsächlich übernommenen Risiko im Zeitpunkt des Vertragsschlusses. Dieser Betrag muss versicherungsmathematisch bestimmt werden. Hätte der Versicherer bei vollständiger Kenntnis den Vertrag mit einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss geschlossen, bemisst sich der Schaden nach dem nicht erhobenen Zuschlag – nicht nach der Versicherungssumme. In Ermittlungsakten wird stattdessen regelmäßig die ausgezahlte Leistung eingesetzt, und damit wird die Schadenshöhe um ein Vielfaches überzeichnet.

Davon zu trennen sind die Leistungsanträge. Wer im Leistungsfall unrichtige Angaben macht, verwirklicht einen eigenen Erfüllungsbetrug – mit eigener Täuschung, eigenem Schaden und eigener Verjährung. Beides sauber zu trennen ist Voraussetzung jeder Verteidigung, weil die Akte es meist zu einem einheitlichen Vorwurf verbindet.

§ 263 StGB kennt keine Fahrlässigkeitsvariante. Wer eine Frage falsch verstanden, eine Behandlung nicht als Behandlung eingeordnet oder eine Diagnose nicht gekannt hat, hat nicht vorsätzlich getäuscht. Das ist in dieser Fallgruppe der tragende Punkt, weil die vorgeworfenen Angaben meist Jahre zurückliegen und der Betroffene sie häufig nicht selbst niedergeschrieben hat.

Versicherungsvertraglich gilt ein eigenes, abgestuftes System. Die Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG reicht nur so weit wie die in Textform gestellten Fragen. Die Rechtsfolgen sind nach dem Verschuldensgrad gestaffelt: Rücktritt, Kündigung oder Vertragsanpassung; die Ausübungsfristen sind in § 21 VVG geregelt, und dort ist auch bestimmt, dass die Leistungspflicht bestehen bleibt, soweit der nicht angezeigte Umstand für den Eintritt des Versicherungsfalls nicht ursächlich war. Bei arglistiger Täuschung kann der Versicherer den Vertrag zusätzlich anfechten – und dort greift die Kausalitätsregel nicht. Die Kenntnis des Vermittlers wird dem Versicherer nach § 70 VVG zugerechnet.

Die Schweigepflichtentbindung hat Grenzen. Eine pauschale, zeitlich und sachlich unbegrenzte Erklärung, mit der der Versicherer sich den Zugriff auf sämtliche Behandlungsdaten verschaffen kann, ist nach der Rechtsprechung unwirksam; zulässig ist nur eine auf den konkreten Prüfungszweck begrenzte Freigabe, über deren Umfang der Versicherungsnehmer entscheiden kann. Daraus können sich Einwände gegen die Verwertung so erlangter Unterlagen ergeben.

Und die Abschöpfung: Zu Unrecht erlangte Leistungen unterliegen der Einziehung nach den §§ 73 ff. StGB, neben der zivilrechtlichen Rückforderung.

Die typischen Fallgruppen

Die psychotherapeutische Behandlung. Eine Kurzzeittherapie, einige probatorische Sitzungen, eine Beratung nach einer Trennung oder einer beruflichen Krise – Jahre vor Vertragsschluss, vom Betroffenen nicht als Krankheit verstanden. Dies ist die häufigste und folgenschwerste Fallgruppe, weil der Versicherer gerade in der Berufsunfähigkeitsversicherung psychische Vorgeschichten als besonders risikorelevant behandelt.

Der Arztbesuch, der nicht als Behandlung verstanden wurde. Physiotherapie, ein einmaliger Arztbesuch wegen Rückenschmerzen, eine Vorsorgeuntersuchung, eine Abklärung ohne Befund. Üblich, oft einmalig, selten erinnert.

Die unbekannte Diagnose. Der Arzt notiert eine Verdachts- oder Abrechnungsdiagnose, teilt sie dem Patienten aber nie mit. Sie erscheint später im Krankenkassenauszug – und begründet den Vorwurf, obwohl der Betroffene von ihr nichts wusste. Juristisch ist dies der stärkste Entlastungsfall.

Die zeitlich begrenzte Frage. Gefragt war nach Behandlungen „in den letzten fünf Jahren“ oder nach Krankenhausaufenthalten „in den letzten zehn Jahren“. Liegt der Vorgang außerhalb, bestand keine Anzeigepflicht – und diese Prüfung unterbleibt in der Praxis regelmäßig.

Der Vermittler, der es nicht aufgeschrieben hat. Der Betroffene hat die Behandlung erwähnt, der Vermittler hat sie für unerheblich erklärt oder gesagt, das müsse nicht in den Antrag. Hier greift die Zurechnung der Vermittlerkenntnis.

Die Vertragsänderung. Bei Erhöhung, Nachversicherung oder Umstellung wurde erneut gefragt – mit einem neuen, eigenen Antrag und einer neuen Anzeigepflicht, die der Betroffene oft nicht als solche wahrgenommen hat.

Die Darstellung im Leistungsfall. Übertriebene oder simulierte Beschwerden, abgestimmte Angaben gegenüber Gutachtern. Hier endet die Sachverteidigung, und hier liegt ein eigener, selbständiger Vorwurf.

Die Folgen

Strafrechtlich reicht die Spanne von Geldstrafe bis zu mehrjähriger Freiheitsstrafe; ab mehr als neunzig Tagessätzen erscheint die Verurteilung im Führungszeugnis, und für Beamte und Angestellte des öffentlichen Dienstes ist bereits eine niedrigere Verurteilung disziplinarrechtlich bedeutsam. Hat ein Vermittler systematisch Anträge unvollständig aufgenommen, wird gewerbsmäßiges und bandenmäßiges Handeln geprüft – mit erheblich höherem Strafrahmen für alle Beteiligten.

Die schwerste Folge ist jedoch keine strafrechtliche. Mit Rücktritt oder Anfechtung entfällt der Versicherungsschutz – und er ist nicht wiederherstellbar. Wer berufsunfähig geworden ist, erhält keine neue Berufsunfähigkeitsversicherung; wer erkrankt ist, keine neue private Krankenversicherung zu tragbaren Bedingungen. Diese Folge trifft auch den, der lediglich nachlässig war, und sie ist für Selbständige und Freiberufler existenziell, weil sie mit der Arbeitskraft die einzige Einkommensquelle verlieren.

Hinzu kommen die Rückforderung aller bereits gezahlten Leistungen, die Einziehung, der Eintrag in die Hinweis- und Informationssysteme der Versicherungswirtschaft mit der Folge erschwerter Versicherbarkeit über Jahre – und für Vermittler die Erlaubnis nach § 34d GewO sowie die gewerberechtliche Zuverlässigkeit.

Verteidigungsstrategien

Der erste Schritt ist Schweigen – und er betrifft vor allem den Versicherer. Nach der Leistungsverweigerung folgt regelmäßig ein „Fragebogen zur Aufklärung der Vorgeschichte“, häufig verbunden mit dem Hinweis, die Leistung könne bei Mitwirkung geprüft werden. Dieser Fragebogen ist kein Regulierungsinstrument, sondern Beweismittelbeschaffung: Er gelangt vollständig in die Strafakte. Ab Kenntnis des Vorwurfs läuft die Kommunikation über den Verteidiger.

Der zweite Schritt ist die Verjährungsprüfung – vor allem anderen. Festzustellen sind das Datum des Vertragsschlusses, der Zeitpunkt der behaupteten Täuschung, der Zeitpunkt jeder einzelnen Leistungszahlung und etwaige verjährungsunterbrechende Maßnahmen. Erst wenn feststeht, welche Taten überhaupt noch verfolgbar sind, wird über die Sache gesprochen.

Der dritte Ansatz beschafft die Antragsfragen im Original und wertet sie wörtlich aus. Nicht die Zusammenfassung des Versicherers, sondern das unterschriebene Formular mit allen Anlagen in der damals verwendeten Fassung. Zu prüfen ist für jede Frage: Wie war sie formuliert? Welchen Zeitraum umfasste sie? Wie definierte sie „Behandlung“, „Beschwerden“ oder „Erkrankung“? War sie überhaupt in Textform gestellt? Eine Anzeigepflicht bestand ausschließlich im Umfang dieser Fragen. Unklare oder zu weit gefasste Fragen gehen zu Lasten des Versicherers – und sie schließen eine vorsätzliche Täuschung in der Regel aus.

Der vierte Ansatz ist die Zurechnung der Vermittlerkenntnis. Zu rekonstruieren ist das Antragsgespräch: Wer war anwesend? Wer hat das Formular ausgefüllt – von welcher Hand stammen die Eintragungen? Wurde das Formular dem Betroffenen vorgelesen, vorgelegt, nur zur Unterschrift gereicht? Gab es Hinweise des Vermittlers, bestimmte Angaben seien unnötig? Existieren Notizen, E-Mails, Gesprächsprotokolle, Zeugen? Was der Vermittler erfahren hat, hat der Versicherer erfahren – und damit fehlt es sowohl an der Täuschung als auch am Irrtum.

Der fünfte Ansatz betrifft den Vorsatz. Zu belegen ist, was der Betroffene tatsächlich wusste: War ihm die Diagnose mitgeteilt worden? Stand sie nur in der Behandlungsakte oder in einer Abrechnung? Hat er eine Verdachtsdiagnose erfahren? Erinnerte er sich an einen einmaligen Arztbesuch Jahre zuvor? Hierfür sind Behandlungsunterlagen, Arztbriefe und – soweit zulässig – Angaben der behandelnden Ärzte auszuwerten. Eine Diagnose, die der Patient nie erfahren hat, kann er nicht verschwiegen haben.

Der sechste Ansatz ist quantitativ der stärkste: die Schadensberechnung beim Eingehungsbetrug. Zu klären ist, wie der Versicherer bei vollständiger Kenntnis entschieden hätte. Hätte er den Antrag angenommen, mit welchem Risikozuschlag oder welchem Leistungsausschluss? Dazu sind die damaligen Annahmerichtlinien und Risikoprüfungsgrundsätze beizuziehen. Ergibt sich, dass der Vertrag mit einem Zuschlag zustande gekommen wäre, bemisst sich der Schaden nach dem nicht erhobenen Zuschlag – und die Verfahren verändern sich dadurch vollständig. Die pauschale Behauptung, der Vertrag wäre überhaupt nicht geschlossen worden, ist zu belegen und nicht zu unterstellen.

Der siebte Ansatz nutzt die Kausalitätsregel. Soweit der nicht angezeigte Umstand für den Eintritt des Versicherungsfalls und für den Umfang der Leistung nicht ursächlich war, bleibt die Leistungspflicht bestehen. Beruht die Berufsunfähigkeit auf einer Erkrankung, die mit der nicht angegebenen Vorgeschichte nichts zu tun hat, war die Leistung geschuldet – und dann fehlt es am Vermögensschaden. Dieser Punkt wirkt im Zivil- und im Strafverfahren gleichzeitig und ist sachverständig zu belegen.

Der achte Ansatz prüft die Reichweite der Schweigepflichtentbindung. Zu untersuchen sind die Formulierung der unterschriebenen Erklärung, ihr zeitlicher und sachlicher Umfang und die Frage, ob der Betroffene über die Möglichkeit einer begrenzten Freigabe aufgeklärt wurde. Ergibt sich, dass die Unterlagen auf einer unwirksamen Pauschalerklärung beruhen, sind Einwände gegen ihre Verwertung zu erheben. Und für die Gegenwart gilt: Keine neue Entbindungserklärung ohne anwaltliche Begrenzung auf das, was tatsächlich geprüft werden soll.

Der neunte Ansatz koordiniert Zivil- und Strafverfahren – und nutzt eine Divergenz. Im Deckungsprozess trägt der Versicherungsnehmer Darlegungs- und Beweislasten, die im Strafverfahren vollständig bei der Staatsanwaltschaft liegen. Wer den Deckungsprozess verliert, hat deshalb nicht das Strafverfahren verloren; das Ergebnis des Zivilverfahrens bindet das Strafgericht nicht. Umgekehrt wandern die Akten, und jede Erklärung im Zivilprozess ist eine Erklärung im Strafverfahren. Ob, wann und mit welchem Vortrag geklagt wird, ist deshalb zuerst eine strafrechtliche Entscheidung.

Der zehnte Ansatz benennt die Grenze. Wo Unterlagen verändert, Beschwerden simuliert oder Angaben mit einem Arzt oder Gutachter abgestimmt wurden, endet die Sachverteidigung. Dort geht es um Schadenshöhe, Rückzahlung und eine realistische Verständigung – und das Bestreiten gegen eine belastbare Beweislage kostet die Argumente, die für den Antragsteil tragen.

Der elfte Ansatz behandelt die Vermittlerkonstellation. Steht ein Vermittler im Zentrum, der Anträge systematisch unvollständig aufgenommen hat, droht allen Beteiligten die Qualifikation. Dann ist die Rolle des Antragstellers herauszuarbeiten: Er hat offengelegt, der Vermittler hat nicht aufgenommen – was ihn nicht zum Mittäter macht, sondern zum Geschädigten einer Falschberatung, mit eigenen Ansprüchen.

Der zwölfte Ansatz richtet sich auf das, was dem Betroffenen am meisten wert ist: den Versicherungsschutz. Angestrebt wird die Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, wenn Vorsatz oder Anzeigepflicht fehlen; nach korrekter Schadensberechnung sind Einstellungen nach § 153 oder § 153a StPO häufig erreichbar. Parallel ist mit dem Versicherer über die abgestufte Rechtsfolge zu verhandeln: Vertragsanpassung oder Leistungsausschluss statt Rücktritt, Fortbestand des Vertrags mit Zuschlag statt vollständiger Beendigung. Dieses Ergebnis ist für den Betroffenen oft mehr wert als der Ausgang des Strafverfahrens – und es ist nur erreichbar, solange nicht durch eigene Erklärungen ein Arglistvorwurf belegt ist.

Vier Gewohnheiten, die diesen Vorwurf verhindern

Erstens: die Antragsfragen selbst lesen und selbst ausfüllen. Nicht diktieren lassen, nicht blanko unterschreiben, nicht auf die Einschätzung des Vermittlers verlassen, was erheblich ist.

Zweitens: vor dem Antrag die eigene Behandlungsgeschichte klären. Eine Auskunft der Krankenkasse über abgerechnete Behandlungen und eine Einsicht in die Patientenakte des Hausarztes zeigen, was dokumentiert ist – einschließlich der Diagnosen, von denen man nichts weiß.

Drittens: jede Angabe, die der Vermittler nicht aufnehmen will, schriftlich nachreichen – direkt an den Versicherer, mit Eingangsbestätigung. Das ist der einzige Nachweis, der später trägt.

Viertens: eine vollständige Kopie des unterschriebenen Antrags aufbewahren, mit allen Anlagen und Gesundheitsfragen in der damaligen Fassung. Ohne dieses Dokument ist der wichtigste Verteidigungsansatz nicht zu führen.

Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht

In diesen Verfahren werden regelmäßig zwei Rechnungen falsch aufgestellt. Die erste betrifft den Schaden: Angesetzt wird die ausgezahlte Leistung, obwohl beim Eingehungsbetrug das Missverhältnis zwischen Prämie und übernommenem Risiko im Zeitpunkt des Vertragsschlusses maßgeblich ist – also regelmäßig nur ein nicht erhobener Risikozuschlag. Die zweite betrifft die Anzeigepflicht: Angenommen wird eine allgemeine Offenbarungspflicht, obwohl das Gesetz sie auf die in Textform gestellten Fragen begrenzt. Hinzu kommt die Zurechnung dessen, was dem Vermittler mitgeteilt wurde, und die Frage der Verjährung bei einem Vertragsschluss, der mehr als ein Jahrzehnt zurückliegt.

Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und verteidigt Versicherungsnehmer, Selbständige und Freiberufler sowie Versicherungsvermittler in Verfahren wegen Versicherungsbetrugs im Zusammenhang mit Berufsunfähigkeits-, Kranken-, Pflege- und Lebensversicherungen – einschließlich der Verjährungsprüfung, der Auseinandersetzung mit Risikoprüfungsgrundsätzen und Annahmerichtlinien, der Abwehr von Rückforderung und Einziehung, der Einwände gegen die Verwertung von Behandlungsunterlagen aus pauschalen Schweigepflichtentbindungen, der Koordinierung mit dem Deckungsprozess und der Verhandlung über den Fortbestand des Vertrags. In Verfahren dieser Fallgruppe hat er wiederholt Einstellungen und eine erhebliche Reduzierung der zugrunde gelegten Schadenshöhe erreicht – weil nach der konkreten Antragsfrage keine Anzeigepflicht bestand, weil die Vorgeschichte dem Vermittler offengelegt worden war, weil eine Diagnose dem Betroffenen nie mitgeteilt worden war oder weil der Vertrag bei vollständiger Kenntnis lediglich mit einem Zuschlag zustande gekommen wäre. Sein Vorgehen setzt auf unverzügliche Akteneinsicht, die Beschaffung des Originalantrags mit allen Gesundheitsfragen, die frühe Einbindung versicherungsmedizinischer und versicherungsmathematischer Sachkunde und die abgestimmte Führung von Straf- und Deckungsverfahren – bei kurzfristiger Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.

Jetzt handeln – und den Fragebogen nicht ausfüllen

Drei Fehler entscheiden in dieser Fallgruppe über den Ausgang, und alle drei entstehen aus dem Wunsch, die Leistung doch noch zu erhalten.

Der erste ist der Fragebogen des Versicherers zur Vorgeschichte. Er kommt mit dem Hinweis, die Prüfung könne nur bei Mitwirkung fortgesetzt werden – und er ist Beweismittelbeschaffung. Was dort eingetragen wird, steht in der Strafakte, und es trägt häufig genau die Tat hinein, die ohne diese Erklärung nicht nachweisbar oder bereits verjährt gewesen wäre.

Der zweite ist eine neue Schweigepflichtentbindung. Sie wird pauschal vorgelegt und pauschal unterschrieben. Zu erteilen ist sie allenfalls begrenzt – auf den konkreten Prüfungszweck, auf bestimmte Behandler und auf einen bestimmten Zeitraum.

Der dritte ist die Klage auf die Leistung ohne strafrechtliche Abstimmung. Der Deckungsprozess läuft schneller, er verlangt Erklärungen unter Wahrheitspflicht, und er legt Ihre Darstellung fest, bevor die Ermittlungsakte überhaupt bekannt ist.

Und beginnen Sie sofort mit dem, was dieses Verfahren tatsächlich entscheidet: Beschaffen Sie eine vollständige Kopie des damals unterschriebenen Antrags mit allen Gesundheitsfragen, stellen Sie zusammen, wer das Formular ausgefüllt hat und was im Antragsgespräch gesagt wurde, und klären Sie das Datum des Vertragsschlusses für die Verjährungsprüfung.

Wenn Ihr Versicherer den Rücktritt oder die Anfechtung erklärt hat, wenn Leistungen zurückgefordert werden, wenn Sie einen Fragebogen zur Vorgeschichte erhalten haben, wenn eine Vorladung oder ein Strafbefehl zugegangen ist oder wenn gegen Ihren Vermittler ermittelt wird, sollten Sie vor jeder weiteren Erklärung anwaltlichen Rat einholen.