Strafverfahren gegen Kassenärzte wegen Abrechnungsbetrugs: Folgen, Rechtsprechung und wirksame Verteidigung

Ein Strafverfahren gegen einen Kassenarzt wegen Abrechnungsbetrugs kann weitreichende Folgen haben. Neben einer Geld- oder Freiheitsstrafe drohen hohe Honorarrückforderungen, Maßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung, der Verlust der vertragsärztlichen Zulassung und im besonders schweren Fall sogar berufsrechtliche Konsequenzen bis hin zu Maßnahmen gegen die Approbation.

Typischerweise beginnen solche Verfahren nach einer Plausibilitätsprüfung, einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung, Hinweisen von Mitarbeitern oder Patienten oder Ermittlungen gegen andere Ärzte und Leistungserbringer. Auffällige Fallzahlen, ungewöhnlich hohe Leistungsvolumina oder Überschneidungen bei Behandlungszeiten können ebenfalls Ermittlungen auslösen.

Ein Abrechnungsfehler ist jedoch nicht automatisch Abrechnungsbetrug. Für eine Verurteilung wegen Betrugs nach § 263 StGB müssen insbesondere Täuschung, Irrtum, Vermögensschaden und vorsätzliches Handeln nachgewiesen werden. Gerade im komplizierten Vertragsarztrecht bestehen deshalb zahlreiche Verteidigungsansätze.

Wann liegt Abrechnungsbetrug bei einem Kassenarzt vor?

Der strafrechtliche Vorwurf wird regelmäßig auf § 263 StGB gestützt. Danach drohen bei Betrug grundsätzlich Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren. In besonders schweren Fällen kann der Strafrahmen auf sechs Monate bis zehn Jahre Freiheitsstrafe steigen.

Bei Kassenärzten kann ein Verdacht insbesondere entstehen, wenn Leistungen abgerechnet worden sein sollen, die tatsächlich nicht erbracht wurden, wenn Leistungsziffern nach Auffassung der Ermittlungsbehörden nicht erfüllt waren oder wenn Leistungen unter Missachtung bestimmter Abrechnungsvoraussetzungen geltend gemacht wurden.

Auch Vorwürfe wegen nicht persönlich erbrachter Leistungen, unzulässiger Delegation, unzutreffender Abrechnung durch angestellte Ärzte oder falscher Sammelerklärungen können eine Rolle spielen.

Entscheidend ist jedoch immer der konkrete Abrechnungsvorgang. Die bloße Feststellung, dass eine Leistung nach vertragsarztrechtlichen Vorschriften nicht abrechnungsfähig war, beantwortet noch nicht automatisch die strafrechtliche Frage, ob der Arzt einen Betrug begangen hat.

Abrechnungsfehler und Abrechnungsbetrug müssen getrennt werden

Das Vertragsarztrecht enthält zahlreiche detaillierte Vorgaben zur Abrechnungsfähigkeit medizinischer Leistungen. Gerade der Einheitliche Bewertungsmaßstab, Honorarverteilungsregelungen, Dokumentationsvorgaben und Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung können schwierig auszulegen sein.

Das Bundessozialgericht stellt klar, dass die sachlich-rechnerische Prüfung darauf gerichtet ist, ob vertragsärztliche Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorgaben erbracht und abgerechnet wurden.

Eine vertragsarztrechtlich falsche Abrechnung kann daher Honorarrückforderungen auslösen. Strafrechtlich kommt aber eine weitere Frage hinzu: Hat der Arzt vorsätzlich eine falsche Abrechnung eingereicht, um eine Zahlung zu erhalten, auf die er keinen Anspruch hatte?

Genau diese Trennung ist für eine erfolgreiche Strafverteidigung wesentlich.

Nicht persönlich erbrachte Leistungen als häufiger Vorwurf

Ein häufiger Gegenstand von Ermittlungsverfahren ist das Gebot der persönlichen Leistungserbringung.

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass für Leistungen, die ein Vertragsarzt unter Missachtung dieses Gebots abrechnet, grundsätzlich kein Honoraranspruch besteht, soweit keine zulässige Ausnahme vorliegt. Gleichzeitig berücksichtigt das Vertragsarztrecht ausdrücklich Möglichkeiten der Beschäftigung angestellter Ärzte und zulässiger Delegation.

Für das Strafverfahren muss deshalb präzise geprüft werden, wer eine bestimmte Leistung tatsächlich erbracht hat und welche Teile einer Behandlung delegiert werden durften.

Gerade in größeren Praxen, Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren können komplexe organisatorische Abläufe bestehen. Nicht jede Tätigkeit eines Mitarbeiters anstelle des Vertragsarztes führt automatisch zu einem strafrechtlichen Betrugsvorwurf.

Plausibilitätsprüfung und auffällige Arbeitszeiten

Viele Verfahren beginnen mit einer Plausibilitätsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung.

Dabei können beispielsweise ungewöhnlich hohe Tages- oder Quartalsprofile auffallen. Die KV prüft dann, ob die dokumentierte Anzahl und Dauer der Leistungen überhaupt plausibel erbracht werden konnte.

Solche statistischen Auffälligkeiten können einen Prüfungsanlass darstellen. Sie beweisen aber nicht ohne Weiteres, dass bestimmte Behandlungen nicht stattgefunden haben.

Gerade bei pauschalierten Leistungsziffern, parallelen Praxisabläufen, delegierbaren Tätigkeiten und unterschiedlich langen individuellen Behandlungen muss eine abstrakte Zeitberechnung mit den tatsächlichen Praxisabläufen abgeglichen werden.

Das Bundessozialgericht hat auch in jüngerer Rechtsprechung bestätigt, dass Plausibilitätsprüfungen gerade der Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung dienen und das Gebot der persönlichen Leistungserbringung dabei eine wichtige Rolle spielt.

Die Sammelerklärung kann erhebliche Bedeutung haben

Bei der vertragsärztlichen Abrechnung bestätigt der Arzt regelmäßig die Ordnungsgemäßheit seiner Abrechnung.

Das Bundessozialgericht misst der ordnungsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung erhebliche Bedeutung bei. Sie ist nicht lediglich eine Formalität, sondern kann eine eigenständige Voraussetzung für den Honoraranspruch sein.

Ermittlungsbehörden können daraus den Vorwurf ableiten, ein Arzt habe mit der Abgabe der Abrechnung bewusst erklärt, dass die darin aufgeführten Leistungen ordnungsgemäß erbracht worden seien.

Für die Verteidigung ist deshalb zu prüfen, welche Kenntnis der Arzt tatsächlich von einzelnen Abrechnungsvorgängen hatte, wie die Abrechnung innerhalb der Praxis organisiert war und welche Aufgaben an Abrechnungsmitarbeiter oder externe Dienstleister übertragen wurden.

Der Vorsatz ist häufig der entscheidende Verteidigungsansatz

Betrug nach § 263 StGB setzt Vorsatz voraus.

Deshalb genügt es für eine strafrechtliche Verurteilung nicht, im Nachhinein festzustellen, dass bestimmte Gebührenpositionen nicht hätten abgerechnet werden dürfen. Es muss nachgewiesen werden, dass der Beschuldigte die maßgeblichen Tatsachen kannte und trotzdem bewusst eine unrichtige Abrechnung veranlasste.

Gerade im Vertragsarztrecht können komplizierte Abrechnungsvorschriften, Änderungen des EBM, unterschiedliche Auskünfte der Kassenärztlichen Vereinigung oder Fehler von Praxispersonal eine wichtige Rolle spielen.

Ein Arzt, der eine Abrechnungsfrage rechtlich falsch beurteilt, befindet sich strafrechtlich in einer anderen Situation als jemand, der bewusst Leistungen abrechnet, die überhaupt nicht erbracht wurden.

Die Verteidigung muss deshalb herausarbeiten, welche Vorstellung der Arzt vom konkreten Abrechnungsvorgang hatte und auf welcher Grundlage er handelte.

BGH-Rechtsprechung zeigt die notwendige genaue Prüfung

Der Bundesgerichtshof hat sich wiederholt mit Abrechnungsdelikten im Gesundheitswesen beschäftigt.

In einer Entscheidung aus dem Jahr 2016 befasste sich der BGH mit einem Vertragsarzt, der Heilmittel ohne medizinische Indikation verordnete, obwohl er wusste, dass die Leistungen tatsächlich nicht erbracht, aber gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden sollten. Der BGH stellte in diesem Zusammenhang eine besondere Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes gegenüber den Krankenkassen fest.

Der Fall betrifft eine besonders eindeutige Konstellation bewusst nicht erbrachter Leistungen. Gerade deshalb zeigt er zugleich, wie wichtig für andere Verfahren die Abgrenzung ist: Wo eine medizinische Leistung tatsächlich erbracht wurde und lediglich ihre Abrechnungsfähigkeit streitig ist, kann die rechtliche Situation wesentlich komplizierter sein.

Auch eine aktuelle Entscheidung des BGH zu Abrechnungsbetrug bei Corona-Teststellen verdeutlicht, dass der genaue Leistungsanspruch und die Berechnung des Vermögensschadens sorgfältig festgestellt werden müssen. Der Bundesgerichtshof hob dort Teile des Strafausspruchs beziehungsweise einzelner Tatvorwürfe wegen Unklarheiten bei Schadenshöhe und Beteiligung auf.

Der angebliche Schaden muss genau überprüft werden

Gerade bei umfangreichen Abrechnungsverfahren können Ermittlungsbehörden sehr hohe Schadenssummen annehmen.

Dabei wird teilweise argumentiert, dass bei einer fehlerhaften Abrechnung für die betreffende Leistung überhaupt kein Vergütungsanspruch bestanden habe. Im Vertragsarztrecht können sachlich-rechnerische Richtigstellungen tatsächlich weitreichende Honorarrückforderungen ermöglichen. Das Bundessozialgericht hat bestätigt, dass bei der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen und gravierenden Fehlern sogar Schätzungen des verbleibenden Honoraranspruchs möglich sein können.

Für das Strafverfahren müssen diese Berechnungen trotzdem kritisch geprüft werden.

Welche Leistungen waren tatsächlich betroffen? Welche Behandlungen wurden erbracht? Welche Abrechnungsziffer war möglicherweise lediglich falsch gewählt? Welche Quartale und Patienten sind betroffen? Gibt es Doppelzählungen?

Die Schadenshöhe kann entscheidenden Einfluss auf Strafrahmen, Einstellungsmöglichkeiten und weitere Konsequenzen haben.

Honorarregress und Strafverfahren sind nicht dasselbe

Eine Rückforderung der Kassenärztlichen Vereinigung bedeutet nicht automatisch, dass gleichzeitig eine Straftat nachgewiesen ist.

Das Bundessozialgericht erkennt ausdrücklich die Möglichkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen und damit verbundener Rückzahlungsverpflichtungen an.

Diese vertragsarztrechtliche Ebene muss jedoch vom Strafrecht getrennt werden.

Ein Arzt kann zur Rückzahlung von Honorar verpflichtet sein, obwohl ein strafbarer Betrug mangels Vorsatz nicht nachweisbar ist. Genau deshalb sollte die Verteidigung vermeiden, dass Feststellungen aus einem Honorarverfahren ungeprüft in das Strafverfahren übertragen werden.

Welche Folgen drohen einem Kassenarzt bei Abrechnungsbetrug?

Neben Geld- oder Freiheitsstrafe können die beruflichen Konsequenzen besonders schwer wiegen.

Ein strafrechtlicher Abrechnungsbetrug kann Maßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung und zulassungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Daneben können berufsrechtliche Verfahren und Maßnahmen gegen die Approbation drohen.

Das Bundesverwaltungsgericht hat sich mehrfach mit Approbationsverfahren nach Abrechnungsbetrug beschäftigt. In einem Verfahren war einem Arzt nach einer rechtskräftigen Verurteilung wegen 16 Fällen des Abrechnungsbetrugs die Approbation widerrufen worden. Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte, dass einschlägige Straftaten grundsätzlich geeignet sein können, Zweifel an der Würdigkeit oder Zuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs zu begründen.

Auch das Ruhen einer Approbation kann bereits während eines noch laufenden Strafverfahrens relevant werden, wenn die zugrunde gelegten Vorwürfe bei einer späteren Verurteilung die Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit begründen könnten.

Damit wird deutlich: Für einen Kassenarzt geht es in einem Strafverfahren wegen Abrechnungsbetrugs häufig um die gesamte berufliche Existenz.

Durchsuchung einer Arztpraxis wegen Abrechnungsbetrugs

Viele Ärzte erfahren erstmals durch eine Durchsuchung ihrer Praxis und Wohnung von dem Ermittlungsverfahren.

Beschlagnahmt werden können Abrechnungsunterlagen, Patientendokumentationen, Computer, Mobiltelefone und weitere Geschäftsunterlagen.

In dieser Situation sollte der Beschuldigte keine spontanen Angaben zum Tatvorwurf machen.

Wer versucht, gegenüber Ermittlern unmittelbar zu erklären, warum bestimmte Leistungen abgerechnet wurden, kennt zu diesem Zeitpunkt regelmäßig weder die vollständige Ermittlungsakte noch die Berechnungen und Schlussfolgerungen der Behörden.

Auch eine beiläufige Erklärung kann später als Eingeständnis dafür gewertet werden, dass bestimmte Abrechnungsabläufe bekannt waren.

Das Schweigerecht ist deshalb ein wichtiges Verteidigungsinstrument.

Verteidigungsstrategien bei Abrechnungsbetrug gegen Kassenärzte

Eine wirksame Verteidigung beginnt mit vollständiger Akteneinsicht.

Danach müssen die beanstandeten Abrechnungen möglichst patienten- und leistungsbezogen überprüft werden. Es ist zu klären, ob die Leistungen tatsächlich erbracht wurden, welche Abrechnungsvoraussetzungen galten und ob eine Delegation zulässig war.

Ebenso wichtig ist die interne Organisation der Praxis. Wer hat Behandlungsdaten dokumentiert? Wer hat Abrechnungsziffern ausgewählt? Wurde eine externe Abrechnungsstelle eingesetzt? Welche Kontrollmechanismen bestanden?

Anschließend muss die Vorsatzfrage analysiert werden. Ein bloßer Abrechnungsfehler darf nicht mit einem bewusst begangenen Betrug gleichgesetzt werden.

Auch die Schadensberechnung muss detailliert geprüft werden. Gerade bei Hunderten oder Tausenden beanstandeten Abrechnungspositionen können Stichproben, Pauschalierungen oder Hochrechnungen Fehler enthalten.

Eine fundierte Verteidigerstellungnahme kann diese Gesichtspunkte bereits gegenüber der Staatsanwaltschaft herausarbeiten.

Einstellung des Strafverfahrens als wichtiges Verteidigungsziel

Nicht jedes Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs muss mit einer Anklage enden.

Kann dem Arzt ein vorsätzliches Verhalten nicht nachgewiesen werden, beruhen Vorwürfe lediglich auf zweifelhaften Abrechnungsauslegungen oder lässt sich die angenommene Schadenshöhe nicht halten, können erhebliche Verteidigungsmöglichkeiten bestehen.

Gerade wegen der möglichen Folgen für Zulassung und Approbation sollte frühzeitig geprüft werden, ob eine Einstellung des Strafverfahrens erreicht werden kann.

Das Ziel einer spezialisierten Verteidigung besteht deshalb nicht nur darin, eine möglichst geringe Strafe zu erreichen. Wo die Beweislage dies zulässt, sollte bereits im Ermittlungsverfahren konsequent darauf hingearbeitet werden, eine Anklage und die damit verbundenen beruflichen Risiken zu vermeiden.

Rechtsanwalt Andreas Junge – Fachanwalt für Strafrecht bei Abrechnungsbetrug

Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht. Gerade bei umfangreichen Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs sind diese Qualifikationen von besonderem Wert, weil strafrechtliche, wirtschaftliche und häufig auch steuerrechtliche Fragen ineinandergreifen.

Er analysiert die Ermittlungsakte, überprüft Abrechnungspositionen und Schadensberechnungen und untersucht insbesondere, ob dem betroffenen Arzt vorsätzliches Verhalten tatsächlich nachgewiesen werden kann. Dabei werden die möglichen Auswirkungen auf Zulassung, Honoraransprüche und Approbation von Beginn an mitberücksichtigt.

In den von Rechtsanwalt Andreas Junge bislang betreuten vergleichbaren Verfahren konnte jeweils eine Einstellung erreicht werden. Diese erfolgreiche Verteidigungspraxis zeigt die Bedeutung einer frühzeitigen, detaillierten und auf die Besonderheiten des jeweiligen Abrechnungssystems zugeschnittenen Verteidigungsstrategie.

Kassenarzt wegen Abrechnungsbetrugs beschuldigt: Frühzeitig Fachanwalt beauftragen

Wer als Vertragsarzt oder Kassenarzt eine Vorladung wegen Abrechnungsbetrugs, eine Durchsuchung der Arztpraxis oder eine Mitteilung über die Einleitung eines Ermittlungsverfahrens erhält, sollte keine unvorbereitete Aussage abgeben.

Je früher Rechtsanwalt Andreas Junge eingeschaltet wird, desto früher können Akteneinsicht genommen, Abrechnungen überprüft und entlastende Unterlagen gesichert werden. Besonders wichtig ist es, frühzeitig zwischen bloßen Abrechnungsfehlern, vertragsarztrechtlichen Rückforderungsfragen und tatsächlich strafrechtlich relevantem Verhalten zu unterscheiden.

Ein Strafverfahren gegen einen Kassenarzt wegen Abrechnungsbetrugs kann die gesamte berufliche Existenz gefährden. Die Strafrechtskanzlei von Rechtsanwalt Andreas Junge verfolgt deshalb das Ziel, den Tatvorwurf, den behaupteten Schaden und insbesondere den Vorsatz umfassend zu überprüfen und – soweit die Beweis- und Rechtslage dies ermöglicht – bereits im Ermittlungsverfahren eine Einstellung zu erreichen.