Abrechnungsbetrug im vertragsärztlichen Bereich: Strafverfahren gegen Kassenärzte und wirksame Verteidigungsstrategien

Vorwurf des Abrechnungsbetrugs gegen Vertragsärzte: Plausibilitätsprüfung, Sammelerklärung, Honorarrückforderung und Zulassungsentzug. Fachanwalt für Strafrecht Andreas Junge zeigt Verteidigungsstrategien.

Warum kein Vertragsarzt vor diesem Vorwurf sicher ist

Das vertragsärztliche Abrechnungssystem ist eines der komplexesten Vergütungssysteme des deutschen Rechts. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab umfasst mehrere tausend Gebührenordnungspositionen mit obligaten und fakultativen Leistungsinhalten, Ausschlüssen, Kombinationsverboten, Zeitvorgaben und Genehmigungsvorbehalten. Hinzu kommen Bundesmantelvertrag, Honorarverteilungsmaßstab, Qualitätssicherungsvereinbarungen und regionale Besonderheiten, die sich quartalsweise ändern können.

Dass in diesem System Fehler entstehen, ist unvermeidlich. Die entscheidende Frage ist, wann ein Fehler zur Straftat wird – und diese Grenze verläuft anders, als die meisten Ärzte annehmen. Denn nach der in der Rechtsprechung vorherrschenden streng formalen Betrachtungsweise liegt ein Vermögensschaden bereits dann vor, wenn die formalen Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt waren, selbst wenn die Leistung medizinisch einwandfrei erbracht wurde und dem Patienten zugutekam. Eine fehlende Genehmigung, eine nicht dokumentierte Untersuchungskomponente, eine Leistung durch eine nicht qualifizierte Kraft – all das kann den vollständigen Wegfall des Honoraranspruchs bedeuten.

Die Zahl der Ermittlungsverfahren gegen Ärzte ist entsprechend gestiegen. Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen unterhalten nach § 81a und § 197a SGB V eigene Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die verpflichtet sind, bei Anfangsverdacht die Staatsanwaltschaft zu unterrichten. Viele Bundesländer haben Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingerichtet.

Für den betroffenen Arzt steht dabei weit mehr auf dem Spiel als eine Strafe: die Zulassung, die Approbation und häufig die wirtschaftliche Existenz der Praxis. Wer in dieser Lage ist, braucht eine Verteidigung, die das Strafrecht ebenso beherrscht wie das Vertragsarztrecht. Rechtsanwalt Andreas Junge, Fachanwalt für Strafrecht, verteidigt Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs. Sämtliche von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten zur Einstellung gebracht werden.

Wie Verfahren entstehen: von der Plausibilitätsprüfung zur Anklage

Am Anfang steht fast immer die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Abrechnung auf Auffälligkeiten – insbesondere anhand von Zeitprofilen, bei denen den Gebührenordnungspositionen Prüfzeiten zugeordnet und tages- und quartalsbezogen addiert werden. Überschreitet das Tagesprofil zwölf Stunden an mehreren Tagen oder das Quartalsprofil 780 Stunden, gilt die Abrechnung als auffällig und wird vertieft geprüft.

Weitere Auslöser sind Patientenbefragungen durch Krankenkassen, Hinweise ausgeschiedener Mitarbeiter, Auffälligkeiten bei Genehmigungsvorbehalten, Kontrollmitteilungen aus Verfahren gegen andere Leistungserbringer und – zunehmend – automatisierte Auswertungen von Abrechnungsdaten im Vergleich zur Fachgruppe.

Die Plausibilitätsprüfung ist dabei zunächst ein sozialrechtliches Verfahren. Der entscheidende Übergang erfolgt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung zu dem Schluss kommt, es liege nicht nur ein Fehler, sondern eine bewusste Falschabrechnung vor. Genau diese Schwelle zu verteidigen – die Grenze zwischen sozialrechtlicher Korrektur und strafrechtlichem Vorwurf – ist die wichtigste Aufgabe der frühen Verteidigung.

Die typischen Vorwurfskonstellationen

Persönliche Leistungserbringung

Der zentrale Grundsatz des Vertragsarztrechts ist die persönliche Leistungserbringung nach § 15 des Bundesmantelvertrags-Ärzte. Vorgeworfen wird regelmäßig, Leistungen seien durch nichtärztliches Personal erbracht und lediglich nachträglich vom Arzt abgezeichnet worden, durch angestellte Ärzte ohne entsprechende Genehmigung, durch Weiterbildungsassistenten ohne hinreichende Aufsicht oder während Urlaubs- und Abwesenheitszeiten des Praxisinhabers. Auch nicht angezeigte Vertretungskonstellationen führen regelmäßig zu Ermittlungen.

Genehmigungsvorbehalte und Qualifikationsnachweise

Zahlreiche Leistungen setzen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung voraus – etwa in der Ultraschalldiagnostik, der Psychotherapie, der Schmerztherapie, bei Hautkrebsscreening, Koloskopie oder Dialyse. Fehlt die Genehmigung oder ist sie ausgelaufen, entfällt der Vergütungsanspruch vollständig, unabhängig von der Qualität der Leistung. Gleiches gilt bei nicht erfüllten Fortbildungs- oder Frequenzvorgaben aus Qualitätssicherungsvereinbarungen.

Leistungsinhalte und Zeitvorgaben

Viele Gebührenordnungspositionen enthalten obligate Leistungsinhalte, die vollständig erbracht und dokumentiert sein müssen, sowie Mindestzeiten – insbesondere bei Gesprächs- und psychotherapeutischen Leistungen. Wird eine Komponente nicht erbracht oder die Mindestdauer unterschritten, ist die Ziffer nicht abrechenbar.

Arzt-Patienten-Kontakt

Zahlreiche Positionen setzen einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus. Vorgeworfen wird dann etwa die Abrechnung bei bloßer Rezeptabholung, bei telefonischem Kontakt ohne entsprechende Abrechnungsgrundlage oder bei Kontakten ausschließlich mit dem Praxispersonal.

Praxisgemeinschaften und Fallzahlen

Besonders folgenschwer sind Vorwürfe im Zusammenhang mit Praxisgemeinschaften. Werden in erheblichem Umfang dieselben Patienten von beiden Praxen behandelt und jeweils eigene Pauschalen abgerechnet, obwohl faktisch wie eine Gemeinschaftspraxis gearbeitet wird, nehmen die Prüfgremien eine Scheinpraxisgemeinschaft an. Der vorgeworfene Schaden erfasst dann die gesamte Honorardifferenz über viele Quartale.

Medizinische Versorgungszentren und angestellte Ärzte

In MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten treten eigene Fragen hinzu: die Einhaltung genehmigter Arbeitszeitumfänge, die Zuordnung von Leistungen zur richtigen Arztnummer, die ordnungsgemäße Anstellungsgenehmigung und die Frage, wer für Abrechnungsfehler verantwortlich ist – der ärztliche Leiter, der Geschäftsführer oder der abrechnende Arzt.

Verordnungsverhalten

Vom Abrechnungsbetrug zu unterscheiden, aber häufig im selben Verfahren behandelt, sind Vorwürfe zum Verordnungsverhalten bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie – bei Zuweisungen gegen Vorteil – die Bestechlichkeit im Gesundheitswesen nach § 299a StGB.

Die möglichen Folgen: Strafe, Honorar, Zulassung, Approbation

Der Grundtatbestand des Betrugs sieht Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren vor. Da die Abrechnung quartalsweise wiederholt wird, nehmen die Ermittlungsbehörden regelmäßig Gewerbsmäßigkeit und damit einen besonders schweren Fall nach § 263 Abs. 3 StGB an; ab einem Schaden von rund 50.000 Euro kommt ein Vermögensverlust großen Ausmaßes hinzu. Der Strafrahmen beträgt dann sechs Monate bis zehn Jahre.

Die Sammelerklärung und ihre Sprengkraft

Wirtschaftlich am gravierendsten wirkt ein Instrument, das viele Ärzte unterschätzen: die Abrechnungssammelerklärung. Mit ihr versichert der Vertragsarzt quartalsweise die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entfällt die Garantiefunktion dieser Erklärung bereits dann, wenn auch nur eine Leistung vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch abgerechnet wurde. Die Kassenärztliche Vereinigung darf dann den gesamten Honorarbescheid des Quartals aufheben und das Honorar neu – und in der Praxis erheblich niedriger – schätzen.

Das bedeutet: Aus einer vergleichsweise geringen Zahl fehlerhafter Ansätze kann eine Rückforderung folgen, die das gesamte Quartalshonorar erfasst. Bei mehreren Quartalen erreichen diese Forderungen schnell sechsstellige Beträge und überschreiten den vermeintlichen Vorteil um ein Vielfaches. Hinzu kommt, dass die Rückforderung bei vorsätzlich oder grob fahrlässig fehlerhafter Abrechnung auch über die regelmäßige Ausschlussfrist hinaus möglich ist.

Zulassung und Approbation

Nach § 95 Abs. 6 SGB V kann die Zulassung entzogen werden, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Die Rechtsprechung sieht in systematischen Falschabrechnungen regelmäßig eine solche gröbliche Pflichtverletzung, und das Zulassungsverfahren ist vom Strafverfahren unabhängig – ein Zulassungsentzug kann auch ohne strafrechtliche Verurteilung erfolgen.

Die Approbationsbehörde erhält über die Anordnung über Mitteilungen in Strafsachen Kenntnis und kann die Approbation nach § 5 Abs. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Bundesärzteordnung wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit widerrufen oder nach § 6 BÄO ihr Ruhen anordnen. Die Rechtsprechung sieht im Abrechnungsbetrug einen schwerwiegenden Verstoß gegen berufliche Pflichten, weil das System auf dem Vertrauen in die Richtigkeit der ärztlichen Erklärungen beruht.

Hinzu kommen Disziplinarverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung, berufsgerichtliche Verfahren der Ärztekammer, ein mögliches Berufsverbot nach § 70 StGB, die Einziehung von Taterträgen nach §§ 73 ff. StGB und Vermögensarreste, die bereits im Ermittlungsverfahren die Praxiskonten blockieren können.

Verteidigungsstrategien: Wo eine qualifizierte Verteidigung ansetzt

Diese Verfahren stützen sich auf große Datenmengen und auf eine scheinbar eindeutige Systematik. Gerade darin liegen ihre Angriffspunkte.

Die Grenze zwischen Abrechnungsfehler und Straftat

Der wichtigste Ansatz ist die Trennung zwischen sozialrechtlicher Fehlerhaftigkeit und strafbarem Betrug. Ein Verstoß gegen eine Abrechnungsbestimmung rechtfertigt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, begründet aber nicht ohne Weiteres eine Täuschung im strafrechtlichen Sinne. Ermittlungsbehörden übernehmen die Bewertungen der Prüfgremien häufig unkritisch. Die Verteidigung zeigt auf, wo es sich um Auslegungsfragen, Formfehler oder Versehen im Massengeschäft handelt, die sozialrechtlich zu klären sind, strafrechtlich aber keine Relevanz haben.

Der Vorsatz und die Komplexität des Regelwerks

Betrug ist nur vorsätzlich strafbar. Das vertragsärztliche Abrechnungsrecht ist derart komplex und wandelbar, dass selbst Kassenärztliche Vereinigungen einzelne Positionen unterschiedlich auslegen und ihre Auffassung im Zeitverlauf ändern. Wer sich auf eine Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung, auf Abrechnungsempfehlungen des Berufsverbands, auf Schulungsunterlagen oder auf eine vertretbare Auslegung einer unklaren Leistungslegende gestützt hat, handelt regelmäßig nicht vorsätzlich.

Hinzu kommt die Praxisrealität: Abrechnungen werden durch Praxissoftware mit automatischen Ziffernvorschlägen und Regelwerken erstellt, häufig durch Praxispersonal vorbereitet und teilweise von externen Abrechnungsdienstleistern aufbereitet. Dass eine fehlerhafte Ziffer im System erscheint, belegt nicht, dass der Arzt sie bewusst angesetzt hat. Rechtsanwalt Andreas Junge arbeitet diese Umstände in seinen Verfahren systematisch heraus.

Die begrenzte Aussagekraft von Zeitprofilen

Die Prüfzeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs sind Durchschnittswerte – keine Mindestzeiten und keine Beweismittel für die Nichterbringung einer Leistung. Ein erfahrener Arzt erbringt viele Leistungen schneller als der Durchschnitt. Zudem berücksichtigen Zeitprofile die reale Praxisorganisation nicht: die Vorbereitung durch Fachpersonal, parallele Untersuchungsplätze, Auswertungen außerhalb der Sprechstunde, die Tätigkeit angestellter Ärzte. Die Verteidigung stellt der Berechnung der Kassenärztlichen Vereinigung die tatsächlichen Abläufe gegenüber.

Die korrekte Schadensberechnung

Ein zentraler und häufig unterschätzter Hebel ist die Schadensberechnung. Auch unter der streng formalen Betrachtungsweise muss der Schaden konkret beziffert werden; das Bundesverfassungsgericht verlangt eine nachvollziehbare Berechnung. Entscheidend ist dabei, dass sich eine Mehrabrechnung wegen Regelleistungsvolumina, Budgetierungen und Abstaffelungen häufig gar nicht oder nur zu einem Bruchteil auf das tatsächlich ausgezahlte Honorar auswirkt – die Punktzahl wird angesetzt, aber nicht vergütet. Wird dies nicht berücksichtigt, fällt der vorgeworfene Schaden um ein Vielfaches zu hoch aus.

Wichtig ist zudem die Unterscheidung zwischen strafrechtlichem Schaden und sozialrechtlicher Rückforderung: Die auf dem Wegfall der Garantiefunktion der Sammelerklärung beruhende Rückforderung des gesamten Quartalshonorars ist keine taugliche Grundlage für die strafrechtliche Schadensbestimmung.

Hochrechnungen und Stichproben

Häufig prüfen die Ermittler nur einen Teil der Fälle und rechnen hoch. Die Rechtsprechung lässt dies nur zu, wenn die Stichprobe statistisch tragfähig und die Methode nachvollziehbar ist und Unsicherheiten nach dem Zweifelsgrundsatz berücksichtigt werden. Viele Hochrechnungen erfüllen diese Anforderungen nicht.

Patientenbefragungen

Krankenkassen befragen Patienten häufig schriftlich, oft Monate oder Jahre nach der Behandlung. Die Antworten sind naturgemäß unzuverlässig: Patienten erinnern sich nicht an Gesprächsdauern, einzelne Untersuchungsschritte oder die Zuordnung zu einem bestimmten Termin. Suggestive Fragebögen verstärken dieses Problem. Die Verteidigung stellt der Befragung die Behandlungsdokumentation gegenüber.

Verjährung und Verfahrensfragen

Betrug verjährt in fünf Jahren; die Frist beginnt für jede Quartalsabrechnung gesondert mit dem Eingang der Honorarzahlung. Da Ermittlungen häufig weit zurückliegende Zeiträume erfassen, entfallen durch eine genaue Prüfung nicht selten ganze Quartale. Hinzu kommen Ansatzpunkte bei der Verhältnismäßigkeit von Durchsuchungen in einer laufenden Praxis, beim Umgang mit Patientenakten und der Schweigepflicht sowie bei der Verwertbarkeit von Angaben, die im Prüfverfahren ohne Belehrung über ein laufendes Strafverfahren gemacht wurden.

Die Verzahnung aller Verfahren

Strafverfahren, Plausibilitätsprüfung, Honorarrückforderung, Disziplinarverfahren, Zulassungs- und Approbationsverfahren laufen parallel und beeinflussen einander. Jede Stellungnahme wirkt in die anderen Verfahren hinein, und das strafrechtliche Ergebnis entscheidet maßgeblich über Zulassung und Approbation. Besonders wichtig ist dabei, dass die sozialrechtlichen Rechtsbehelfe – Widerspruch gegen den Richtigstellungsbescheid, Klage vor dem Sozialgericht – fristgerecht eingelegt werden, weil ein bestandskräftiger Bescheid die Ausgangslage im Strafverfahren erheblich verschlechtert. Rechtsanwalt Andreas Junge steuert alle Verfahren von Beginn an aufeinander abgestimmt.

Die Verfahrenseinstellung als vorrangiges Ziel

Am wirkungsvollsten ist die frühzeitige, fachlich fundierte Kommunikation mit der Staatsanwaltschaft. Wird der Sachverhalt bereits im Ermittlungsverfahren aufbereitet – mit einer realistischen Schadensberechnung, einer Darstellung der Praxisorganisation und einer Auseinandersetzung mit den Prüfzeiten –, kommen Einstellungen nach § 170 Abs. 2 StPO oder nach §§ 153, 153a StPO in Betracht. Eine parallel erzielte Einigung mit der Kassenärztlichen Vereinigung über die Honorarfrage kann erheblich beitragen. Da eine Einstellung ohne Schuldfeststellung erfolgt, verbessert sie zugleich die Ausgangslage im Zulassungs- und Approbationsverfahren entscheidend.

Die häufigsten Fehler

Der folgenschwerste Fehler ist die ausführliche Stellungnahme im Prüfverfahren. Ärzte beantworten die Anfrage der Kassenärztlichen Vereinigung aus dem Gedächtnis, erläutern Abläufe, die sie für selbstverständlich halten, und räumen dabei unbeabsichtigt Umstände ein, die später als Geständnis gelesen werden. Diese Stellungnahmen gelangen regelmäßig in die Ermittlungsakte.

Noch gefährlicher ist die nachträgliche Ergänzung der Dokumentation. Wer nach Bekanntwerden einer Prüfung Einträge ergänzt oder verändert, um eine Leistung zu belegen, setzt sich dem Vorwurf der Urkundenfälschung aus – und liefert zugleich das Vorsatzindiz, das bis dahin fehlte. Praxissoftware protokolliert jede Änderung, und Ermittler werten diese Protokolle gezielt aus.

Der dritte Fehler ist das Versäumen sozialrechtlicher Fristen. Wer sich nur auf das Strafverfahren konzentriert und den Widerspruch gegen den Richtigstellungsbescheid verstreichen lässt, schafft bestandskräftige Feststellungen, die später gegen ihn wirken.

Der vierte Fehler ist die Abstimmung mit Mitarbeitern oder Patienten nach Bekanntwerden der Ermittlungen. Dies wird als Zeugenbeeinflussung gewertet.

Das Schweigerecht besteht von der ersten Minute an und ist kein Eingeständnis, sondern eine strategische Notwendigkeit. Mitarbeiter sollten wissen, wie sie sich bei einer Durchsuchung zu verhalten haben. Verteidigung beginnt mit der Akteneinsicht.

Rechtsanwalt Andreas Junge – Fachanwalt für Strafrecht für Vertragsärzte

Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht. Diese Qualifikation setzt den Nachweis besonderer theoretischer Kenntnisse und umfangreicher praktischer Erfahrung voraus und wird durch verpflichtende jährliche Fortbildung aufrechterhalten. Sein Tätigkeitsschwerpunkt liegt im Wirtschafts- und Medizinstrafrecht, mit ausgeprägter Erfahrung in der Verteidigung niedergelassener Ärzte.

Was ihn für diese Verfahren besonders qualifiziert, ist die Verbindung strafrechtlicher Verteidigungserfahrung mit vertiefter Kenntnis des Vertragsarztrechts, des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs und der Honorarverteilung – und das Bewusstsein dafür, dass diese Verfahren auf mehreren Ebenen zugleich entschieden werden. Wer nur das Strafverfahren führt und die sozialrechtliche Seite dem Zufall überlässt, verliert häufig dort, wo es wirtschaftlich am meisten schmerzt. Sämtliche von Rechtsanwalt Junge in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten zur Einstellung gebracht werden, regelmäßig bereits im Ermittlungsverfahren und damit ohne öffentliche Hauptverhandlung.

Mandanten erhalten eine absolut diskrete, persönliche und kurzfristig erreichbare Betreuung – auch unmittelbar nach einer Praxisdurchsuchung. Die Verteidigung beginnt mit einer realistischen Einschätzung der Ausgangslage und einer klaren Strategie, die auf die Einstellung des Verfahrens und den Erhalt von Zulassung und Approbation ausgerichtet ist.

Jetzt handeln – bevor aus einer Prüfung eine Anklage wird

Ein Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs erledigt sich nicht durch eine sachliche Erläuterung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Auf dem Spiel stehen Freiheitsstrafe, Honorarrückforderungen, die über den vermeintlichen Vorteil weit hinausgehen können, Ihre Zulassung, Ihre Approbation und das Vertrauen Ihrer Patienten.

Wenn Sie eine Anfrage im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung, einen Richtigstellungsbescheid, ein Schreiben der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, eine Vorladung, einen Anhörungsbogen oder einen Durchsuchungsbeschluss erhalten haben, sollten Sie vor jeder Äußerung anwaltlichen Rat einholen. Rechtsanwalt Andreas Junge, Fachanwalt für Strafrecht, steht Ihnen für eine vertrauliche Ersteinschätzung kurzfristig zur Verfügung.